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 □ 杨彦伟 河南省郑州市中医院 笔者家乡河南有一句俗语:药过十三，水平不沾，药过十八，大夫该杀虽是一句戏言，可以看出多数人推崇方药精简，反对大方重剂笔者临证之初，因经验有限，不敢孟浪，用药一般在12味左右，剂量多循常规，见到大处方颇为反感，认为医者胸无定见，辨证不清，药性不明，堆砌药味希冀幸中 临床日久，患者渐多，发现其中一些疗效平平，费尽心思，病情依然无起色束手无奈之余，自叹见识不深，经验匮乏后读国医大师裘沛然教授《壶天散墨》一书，对于疑难疾病倡大方复治反激逆从等法，顿有豁然开朗之感再思成无己在《伤寒明理论》中早已提出制方分大，小，缓，急，奇，偶，复七法，医生临床当以疗效为立足点，观其脉症，知犯何逆，随证治之为座右铭，何必拘泥于药味多少，自寻桎梏呢兹举肺胀重症一案以说明大方复治法的应用有其适应症及合理性 战某，女，67岁，2014年1月15日入院主诉:反复咳嗽，气喘15年，加重20天病史:15年前出现咳喘症状，诊断为慢性喘息型支气管炎，多次因急性加重住院20天前咳喘加重，喘闷不能平卧，头面及下肢水肿，腹胀满，外院予亚胺培南西司他丁抗感染，多索茶碱注射液扩张气管，甲强龙注射液抗炎平喘，并予强心，利尿及无创辅助通气治疗，中药以玉屏风散合桂枝加附子汤加减，病情无缓解而转至余处刻诊:咳嗽，咯黄白黏痰，不易咯出，气喘不能平卧，头身汗出如洗，口干不欲饮，眼睑水肿，下肢烂肿如泥，腹胀满，纳差，小便量少，大便少，舌绛紫，裂纹，少苔，脉细 西医诊断:慢性阻塞性肺疾病急性加重期，慢性肺源性心脏病失代偿诊治方案:1.西医予抗感染，化痰，扩张气管，改善气道炎症，纠正心衰及吸氧等，2.中医属肺胀范畴，辨证肺，脾，肾三脏亏虚，痰饮瘀血阻滞，治以补肺益肾健脾，活血化痰利水，方选桂附地黄汤，四君子汤，生脉散，己椒苈黄丸，抵挡汤化裁处方:熟地30克，山萸肉30克，生山药30克，牡丹皮15克，泽泻15克，茯苓15克，制附子10克，桂枝10克，党参15克，麦冬20克，五味子15克，生白术15克，葶苈子30克，防己15克，椒目20克，熟大黄6克，水蛭6克，桃仁15克，益母草40克，干姜10克，炙甘草10克，4剂，水煎服 二诊:水肿及腹胀均消，汗出明显减少，咳喘大减，已可下床活动，下肢酸软无力，二便调，舌脉同前水肿已退，二便已利，纳食已佳，补益肺肾为主，李可破格救心汤合肾四味，生脉散加减:制附子15克，干姜10克，炙甘草15克，山萸肉30克，红参15克，磁石30克，五味子15克，生龙牡各30克，葶苈子30克，茯苓30克，桃仁15克，益母草30克，枸杞子30克，麦冬30克，菟丝子30克，补骨脂15克，淫羊藿30克，3剂，水煎服 三诊:已可自行上卫生间，动则喘，咳嗽，少量白痰，仍守二诊方加减至病情好转而出院春节后其子代诉:目前可外出散步，病情较稳定，再守前法治疗 按:患者咳喘日久，非单纯肺虚不能固表分析病情:咳喘，汗出如洗，舌绛苔少，为肺肾两虚，腹胀纳差，因脾虚不运水肿者，三脏亏虚，水液不化，泛溢肌肤，咯痰者，痰饮化热犯肺，舌紫，血分瘀滞之象虚实寒热均有，病机复杂多变，故遵大方复治之法，初诊竟选了5张方子为基础，不可谓不大是方以桂附地黄汤补肾填精，助阳化气以益先天，生脉散补肺敛阴，四君子汤健脾益气以补后天《内经》有云:小大不利治其标，水肿泛溢，二便不利，取己椒苈黄丸清热化饮，利水通便，复参入抵挡汤合益母草活血逐瘀利水前三方重在扶正，后两方重在祛邪 中医治疗对于病机较简单者，常规处方即可，但对病情错综复杂，寒热虚实胶结难分，常规处方很难取效或起效很慢时，不妨试用大方复治法说明一下，提倡大方复治法，绝不是反对精炼处方，也绝不是抛弃辨证，拼凑药物，乱用重剂希望幸中，它的应用必须是建立在对药性，药效有深入理解，对病机有整体把握的基础上 |
